心力衰竭科普系列之——新四联

  心力衰竭（heart failure，HF）是多种原因导致心脏结构和（或）功能异常，导致心室收缩或充盈障碍的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏，活动后气短，下肢水肿，夜间憋醒等。心力衰竭被誉为心脏的“恶性肿瘤”，其5年死亡率与恶性肿瘤相当，其危害不言而喻。心衰按照发病的缓急可以分为急性心衰和慢性心衰，根据左心室射血分数（LVEF），可分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，LVEF 41%-49%）、射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF，既往LVEF≤40%，后续测量LVEF>40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。

  中国医师协会心血管内科医师分会和中国心衰中心联盟组织国内临床心血管疾病、肾脏疾病、急诊及危重病强化救护等领域专家组成工作组制定了慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识。本共识特别强调，对所有射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，在无禁忌证的情况下，应尽早启动“新四联 ”治疗（ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+β受体阻滞剂+MRA）。

一、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

  ACEI和ARB类的代表药物，比如培哚普利、依那普利、缬沙坦、坎地沙坦等。近年来推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），如沙库巴曲缬沙坦片（诺欣妥），来替代ACEI和ARB类的药物，这个药物在抑制RAAS系统的同时激活脑钠肽系统，还有协同利尿的作用，可以更好的抑制心肌重构，阻止心衰进展，同时改善心衰症状，显著降低患者死亡的风险。

二、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

  钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是一种新型的口服降糖药物，目前包括达格列净、恩格列净等，研究发现SGLT2i能使心衰患者的死亡或恶化的早期获益，与传统心衰药物相比，SGLT2i不影响电解质水平，可以减少组织间水肿，能改善症状及预后。

三、β受体阻滞剂

  能够改善心衰远期愈后的β受体阻断剂主要有以下三种：美托洛尔缓释片、卡维地洛、比索洛尔。这种药物能够有效的抑制心力衰竭时心脏交感神经兴奋性，延缓或降低心脏重构，降低心脏耗氧量，从而减轻心衰的症状，改善心衰患者的远期预后，特别是明显降低死亡率和住院率。

四、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

  盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）代表药物螺内酯：这个药一方面作为保钾利尿剂，能够通过利尿改善心脏的功能，减少水和钠的潴留，另一方面作为醛固酮抑制剂能够阻断醛固酮的效应，防止心肌纤维化与心室重塑构，从而改善心衰的远期预后。

  由于“新四联”药物都具有一定程度的降压作用，因此患者基线血压水平决定了启动的模式。共识提出收缩压≥ 100 mmHg为安全启动“新四联”的条件。为尽早达成“新四联”，应优先联合药物治疗；为减少联合启动可能存在的低血压风险，强调小剂量药物联合启动；同时也强调在患者耐受的范围内及时递增药物剂量。若部分患者即使采用最小剂量仍不能耐受“新四联”药物同时启动时，则可以先启动1~2类药物，若患者能够耐受，则在2~4 周内逐渐达成“新四联”，并逐步递增剂量至目标剂量或最大耐受剂量。另外需根据患者个体情况和药物特点进行临床决策。例如合并2 型糖尿病的患者，建议优先启动SGLT2i；合并心肌梗死的患者，建议优先启动ARNI 或ACEI/ARB 和β受体阻滞剂；长期服用ARNI 或ACEI/ARB、SGLT2i 和MRA 类药物具有降低蛋白尿和改善肾功能的作用，因此对合并蛋白尿或慢性肾病患者建议优先考虑这几类药物，但要特别注意肾功能波动和高钾血症的问题；β受体阻滞剂能够降低心脏氧耗量，降低心律失常发生风险，尤其适合交感神经过度激活的患者，但对于心肌收缩力严重不足，已导致体液潴留明显加重的患者，由于β受体阻滞剂具有负性肌力作用，可能加重这一情况，不适合立即启动。